45423635
Oplysningsskema & Samtykke
Navn:
CPR:
Din indtastning er ikke korrekt. Venligst indtast påny
*Indtast venligst alle nødvendige oplysninger
Har du allergi overfor noget medicin?
Hvilket medicin? Reaktion?
Næste
Tidligere indlæggelser?
Årstal - Hvornår
Hvor - Hospital
Årsag til indlæggelsen
Er du kendt med eller har haft:Ja
Sukkersyge
Forhøjet blodtryk
Hjertesygdomme
Lungesygdomme
Mavetarmsygdomme
Nyresygdomme
Blødersygdomme
Hudsygdomme
Nervesygdomme
Psykiske sygdomme
Arvelige sygdomme
Tager du noget medicin?
Medicinens navn
Styrke (f.eks. mg)
Dosis (antal per dag)
Vægt (kg)
Højde (cm)
* Du behøver ikke udfylde nedenstående oplysninger
Tobak/cigaretter per dag
Alkohol/genstande per uge
Erhverv
Sygemelding? Dato
Motion/træning
Udfyld forsikringsoplysninger og ID
Hvis du er henvist via din Sundhedsforsikring bedes du venligst vedhæfte betalingsgarantien fra dit forsikringsselskab alternativt indtaste dit forsikringsselskabs navn og ordrenummer her samt medbringe betalingsgarantien ved fremmøde.
Forsikringsselskab
Ordrenummer
Upload PDF:
Hvis du ønsker tid til undersøgelse og behandling på Holte Reumatologisk Klinik som privatbetaler, bedes du venligst bekræfte, at du er indforstået med selvbetaling, og at du eventuelt har kunnet få anden tid via det offentlige.
*Vælg venligst 1 værdi
TAK for hjælpen, Holte Reumatologisk Klinik
*Bekræft venligst oplysningerne, før du indsender din anmodning
*Oplysningerne er ufuldstændige. Opdater venligst igen
Send oplysningerne
Kontaktoplysninger
Address: Søengen 20, 2840 Holte, Denmark
Tel: 45423635
Tilstande
© 2024 Holte Reumatologisk Klinik. Designed by MikoTech
Danh sách đặt phòng (0)
Thông báo